Refus de soins discriminatoire : la décision du Conseil d'État consacre-t-elle une obligation absolue incompatible avec la liberté professionnelle ?

Introduction : une tension entre droits fondamentaux et autonomie professionnelle

La décision du Conseil d'État du 27 février 2026 sanctionnant deux ophtalmologues pour refus de soins discriminatoire envers une enfant bénéficiaire de l'Aide médicale d'État (AME) cristallise une tension juridique majeure. D'un côté, le droit constitutionnel d'accès aux soins garanti par l'alinéa 11 du Préambule de 1946 ; de l'autre, la liberté d'exercice professionnel des médecins libéraux, composante de la liberté d'entreprendre protégée par le Conseil constitutionnel.

Les chiffres révèlent l'ampleur du problème : 10% des refus de rendez-vous aux bénéficiaires de l'AME sont explicitement discriminatoires, et ces personnes n'obtiennent un rendez-vous que dans 33% des cas chez les généralistes. Plus alarmant encore, environ 8 155 enfants bénéficiaires de l'AME sont refusés explicitement chaque année par des pédiatres. Cette réalité pose une question doctrinale fondamentale : le Conseil d'État a-t-il consacré une obligation absolue de non-discrimination incompatible avec la liberté contractuelle des médecins, ou a-t-il simplement garanti l'effectivité d'un droit fondamental dans le respect d'un équilibre constitutionnel préexistant ?

ILe fondement juridique de l'obligation de non-discrimination : un principe d'ordre public absolu

A.Les sources textuelles : une superposition de normes convergentes

L'obligation de non-discrimination dans l'accès aux soins repose sur un édifice normatif à plusieurs étages. Au niveau déontologique, l'article R4127-7 du Code de la santé publique [Code de la santé publique] impose au médecin d'« écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quelles que soient leur origine, leurs mœurs, leur situation de famille ». Cette obligation déontologique est renforcée par l'article L1110-3 du même code [article L1110-3 CSP], introduit par la loi HPST du 21 juillet 2009, qui interdit explicitement les refus de soins discriminatoires et prévoit une procédure de conciliation.

Au niveau pénal, l'article 225-1 du Code pénal [article 225-1 du Code pénal] sanctionne toute discrimination fondée sur l'origine, la situation de famille ou l'appartenance à une ethnie, tandis que l'article 225-2 [article 225-2 du Code pénal] punit de trois ans d'emprisonnement et 45 000 euros d'amende le refus de fourniture d'un bien ou d'un service pour un motif discriminatoire.

Cette architecture normative trouve son fondement constitutionnel dans l'alinéa 11 du Préambule de la Constitution de 1946, qui garantit « la protection de la santé » à tous, sans distinction. Au niveau européen, l'article 21 de la Charte des droits fondamentaux de l'Union européenne interdit toute discrimination, tandis que l'article 3 de la Convention internationale des droits de l'enfant (CIDE) [article 3 CIDE] impose que « l'intérêt supérieur de l'enfant soit une considération primordiale » dans toutes les décisions le concernant.

B.La qualification juridique : du manquement déontologique à l'infraction pénale

La doctrine distingue traditionnellement trois niveaux de sanction du refus de soins discriminatoire. Le premier niveau, déontologique, relève de la compétence des chambres disciplinaires de l'Ordre des médecins, qui peuvent prononcer des sanctions allant de l'avertissement à l'interdiction d'exercer. C'est précisément ce niveau qu'a mobilisé le Conseil d'État dans sa décision du 27 février 2026 [Décision Conseil d'État 27 février 2026].

Le deuxième niveau, pénal, exige la caractérisation d'une discrimination au sens des articles 225-1 et suivants du Code pénal. Comme le souligne la jurisprudence d'instruction, la difficulté probatoire est considérable : comment prouver qu'un médecin a refusé un patient en raison de son statut AME sans enregistrement de la conversation téléphonique ? Cette difficulté explique le faible nombre de condamnations pénales malgré l'ampleur du phénomène.

Le troisième niveau, civil, engage la responsabilité délictuelle du médecin sur le fondement de l'article 1240 du Code civil [article 1240 du Code civil]. Depuis l'arrêt Mercier de 1936 [arrêt Mercier 1936], la relation médecin-patient est qualifiée de contractuelle, ce qui permet d'invoquer également les articles 1102 et 1103 du Code civil [article 1102 du Code civil, article 1103 du Code civil] relatifs à la liberté contractuelle et à la force obligatoire du contrat.

C.La protection renforcée de l'intérêt supérieur de l'enfant

La dimension pédiatrique du refus de soins discriminatoire revêt une gravité particulière. L'article 3 de la CIDE impose que l'intérêt supérieur de l'enfant soit « une considération primordiale » – et non simplement « importante » – dans toutes les décisions le concernant. Cette formulation implique une hiérarchie normative : lorsque plusieurs intérêts sont en balance, l'intérêt de l'enfant doit primer.

La Cour européenne des droits de l'homme a condamné la France à plusieurs reprises pour manquement à son obligation positive de protection des mineurs. Dans l'arrêt Khan c. France du 28 février 2019 [arrêt CEDH Khan c. France 2019], la CEDH a sanctionné la France pour violation de l'article 3 de la CEDH (interdiction des traitements dégradants) en raison de la privation d'accès aux soins d'un mineur étranger non accompagné. Plus récemment, dans l'affaire A.C. c. France de janvier 2025, la Cour a de nouveau condamné la France pour violation de l'article 8 (droit au respect de la vie privée) d'une jeune Guinéenne privée de protection.

Ces condamnations révèlent que l'obligation de garantir l'accès aux soins des enfants ne relève pas seulement du droit interne, mais constitue une obligation internationale contraignante dont la France doit assurer l'effectivité sous peine de sanction par les juridictions européennes.

IILa liberté d'exercice professionnel : une liberté encadrée mais non supprimée

A.Le fondement constitutionnel de la liberté d'entreprendre

La liberté d'exercice professionnel des médecins libéraux découle de la liberté d'entreprendre, reconnue par le Conseil constitutionnel comme ayant valeur constitutionnelle. Dans sa décision n°2022-1027/1028 QPC du 9 décembre 2022 [décision CC n°2022-1027/1028 QPC], le Conseil a rappelé que « le législateur peut apporter à la liberté d'entreprendre des limitations liées à des exigences constitutionnelles ou justifiées par l'intérêt général, à condition qu'il n'en résulte pas d'atteintes disproportionnées au regard de l'objectif poursuivi ».

Ce test de proportionnalité comporte quatre étapes : la légitimité de l'objectif poursuivi, l'adaptation du moyen employé, sa nécessité, et sa proportionnalité stricto sensu. Appliqué au refus de soins discriminatoire, ce test révèle des tensions. Si l'objectif (garantir l'égalité d'accès aux soins) est incontestablement légitime, la proportionnalité du moyen fait débat : imposer l'acceptation de tous les patients AME sans compensation financière suffisante constitue-t-il une atteinte proportionnée dans un contexte où 30,2% de la population vit en désert médical et où la France a perdu un médecin généraliste sur quatre entre 2007 et 2025 ?

B.L'analyse économique : contraintes objectives ou discrimination rationalisée ?

Une partie de la doctrine économique soutient que le refus de patients AME relève non d'une discrimination intentionnelle, mais d'un calcul économique rationnel face à des contraintes objectives. Une consultation AME génèrerait un surcoût administratif de 15 à 20 minutes par rapport à une consultation standard, réduisant la rentabilité de 55% selon certaines estimations. Dans cette perspective, le refus s'analyserait comme une externalité négative au sens d'Arthur Pigou : le médecin évite un coût administratif mais transfère le coût social sur le système de santé (recours aux urgences, aggravation des pathologies).

Cette analyse se heurte toutefois à plusieurs objections. D'abord, les données de Médecins du Monde montrent que 85% des personnes éligibles à l'AME n'ont pas de droits ouverts, ce qui signifie que la majorité des refus interviennent avant même la question administrative, au stade de l'accueil téléphonique. Ensuite, la revalorisation de la consultation à 30 euros en décembre 2024 (+13%) n'a eu aucun effet mesurable sur les refus discriminatoires, ce qui suggère que le motif économique ne suffit pas à expliquer le phénomène.

Enfin, la chambre sociale de la Cour de cassation a développé une jurisprudence constante selon laquelle un motif économique ne peut jamais justifier une discrimination. Dans son arrêt du 19 juin 2024 [arrêt Cass. soc. 19 juin 2024], la Cour a réaffirmé l'aménagement de la charge de la preuve en matière de discrimination : il suffit au demandeur de présenter des éléments laissant supposer l'existence d'une discrimination, à charge pour le défendeur de prouver que sa décision est justifiée par des éléments objectifs étrangers à toute discrimination. Or, invoquer le surcoût administratif lié au statut AME revient précisément à invoquer un critère prohibé (le statut administratif corrélé à l'origine étrangère).

C.La dimension sociologique : habitus professionnel et représentations sociales

L'analyse sociologique, inspirée de Pierre Bourdieu, révèle que le refus de soins discriminatoire ne relève pas uniquement d'un calcul économique, mais traduit un habitus de classe structurant les perceptions professionnelles. Lorsqu'un médecin refuse un patient AME en invoquant « la complexité administrative », il exprime en réalité un malaise social face à une patientèle perçue comme illégitime, étrangère au « bon patient » (français, assuré social, maîtrisant les codes culturels du cabinet médical).

Cette interprétation est corroborée par les données du Défenseur des droits : seules 224 plaintes ont été déposées en 2022, contre plus de 1 500 témoignages spontanés recueillis lors de la consultation publique de 2024-2025. Cet écart révèle ce que Bourdieu appelle la « violence symbolique » : les victimes intériorisent leur exclusion comme normale et ne se reconnaissent pas comme victimes légitimes à porter plainte.

IIIL'effectivité contrariée : obstacles procéduraux et défaillances institutionnelles

A.La carence législative : onze ans pour publier le décret d'application

L'article L1110-3 du Code de la santé publique, introduit par la loi HPST du 21 juillet 2009, prévoyait une procédure de conciliation et des sanctions contre les refus discriminatoires. Or, le décret d'application n°2020-1215 n'a été publié que le 2 octobre 2020 [décret n°2020-1215], soit onze ans après le vote de la loi. Pendant plus d'une décennie, la France a disposé d'une loi sans outil d'application effectif.

Cette carence révèle un phénomène plus large de « droit mou » : le législateur adopte des textes symboliques garantissant des droits fondamentaux, mais ne se donne pas les moyens administratifs et budgétaires d'en assurer l'effectivité. Les commissions de conciliation paritaires prévues aux articles R1110-8 à R1110-16 du CSP [articles R1110-8 à R1110-16 CSP] n'ont été opérationnelles qu'en janvier 2021, douze ans après le vote de la loi.

B.Les obstacles probatoires : la difficulté de caractériser l'intention discriminatoire

La sanction pénale du refus de soins discriminatoire se heurte à des difficultés probatoires majeures. Comment prouver qu'un médecin a refusé un patient en raison de son statut AME lorsque le refus intervient par téléphone, sans témoin, et que le médecin invoque un motif légitime (« mon agenda est complet », « je ne prends plus de nouveaux patients ») ?

Le Code de procédure pénale n'autorise la réquisition d'enregistrements téléphoniques qu'en cas de flagrant délit ou dans le cadre d'une instruction judiciaire pour crime ou délit puni d'au moins trois ans d'emprisonnement (article 80-1 du Code de procédure pénale) [article 80-1 du Code de procédure pénale]. Or, le refus de soins discriminatoire, bien que puni de trois ans d'emprisonnement, intervient rarement en flagrance et ne justifie généralement pas l'ouverture d'une instruction pour des raisons de proportionnalité.

Cette impossibilité pratique de réunir la preuve explique le très faible nombre de condamnations pénales malgré des milliers de refus discriminatoires documentés par les associations et le Défenseur des droits.

C.La crise structurelle du système de santé libéral

La décision du Conseil d'État intervient dans un contexte de crise profonde du modèle libéral de l'exercice médical. Selon les données de la DREES publiées en janvier 2025, 30,2% de la population française vit dans un désert médical, 6 millions de Français sont privés de médecin traitant, et 87% du territoire est classé en désert médical selon l'Assurance maladie. Entre 2007 et 2025, la France a perdu un généraliste sur quatre.

Parallèlement, 51% des médecins présentent des symptômes de burn-out, soit une augmentation de 20% en quatre ans. L'exercice libéral exclusif s'effondre (-10% entre 2012 et 2024), tandis que l'exercice mixte explose (+66%). Cette transformation révèle une précarisation silencieuse de la profession médicale : les médecins ne basculent pas vers le salariat par choix, mais par nécessité économique et pour échapper à l'isolement et à la charge administrative.

Dans ce contexte, imposer l'acceptation de tous les patients AME sans compensation financière ni réduction de la charge administrative revient, selon certains observateurs, à transformer une obligation de moyens en obligation de résultat impossible à satisfaire.

IVLes solutions proposées : répression, incitation ou régulation ?

A.L'approche répressive : sanctionner fermement pour garantir l'effectivité

Le courant partisan d'une obligation absolue de non-discrimination préconise un renforcement des sanctions. Cette approche se fonde sur le principe que les droits fondamentaux ne sont pas négociables et qu'aucune considération économique ne peut justifier leur violation. Le refus de soins discriminatoire doit être systématiquement sanctionné au niveau déontologique, pénal et civil.

Sur le plan déontologique, les chambres disciplinaires de l'Ordre des médecins doivent prononcer des sanctions graduées mais fermes, allant de l'avertissement à la radiation pour les cas les plus graves. Sur le plan pénal, le parquet doit poursuivre systématiquement les refus discriminatoires caractérisés, en s'appuyant sur les testings réalisés par les associations et le Défenseur des droits. Sur le plan civil, les victimes doivent multiplier les actions indemnitaires sur le fondement de l'article 1240 du Code civil, créant ainsi une incitation économique négative pour les médecins discriminants.

Cette approche se heurte cependant à l'objection de l'ineffectivité : en l'absence de moyens probatoires suffisants et face à la saturation des juridictions, les sanctions restent symboliques et n'ont qu'un effet dissuasif limité.

B.L'approche incitative : compenser économiquement le surcoût

Le courant économiste privilégie une régulation par les incitations. Selon cette approche, le refus discriminatoire résulte d'une défaillance de marché : la consultation AME génère un coût de transaction supérieur sans compensation tarifaire, créant une incitation négative. La solution réside donc dans une majoration tarifaire substantielle.

Plusieurs propositions ont été formulées : majoration de 20% du tarif de la consultation AME (portant la consultation à 36 euros au lieu de 30), majoration de 50%, voire exonération fiscale totale pour les consultations AME. Certains fiscalistes estiment qu'une majoration de 284% en net fiscal serait nécessaire pour compenser intégralement le surcoût et créer une incitation positive.

Cette approche soulève plusieurs objections. D'abord, sa soutenabilité budgétaire : avec 466 000 bénéficiaires de l'AME et un coût annuel de 1,2 milliard d'euros, toute majoration significative aurait un impact budgétaire considérable. Ensuite, sa compatibilité avec le principe d'ordre public : peut-on « monétiser » un principe d'ordre public sans le transformer en option payante ? Enfin, son efficacité réelle : la revalorisation de +13% en 2024 n'a eu aucun effet sur les refus discriminatoires, ce qui suggère que le problème n'est pas uniquement économique.

C.L'approche par le dialogue social : négocier des engagements contraignants

Une troisième voie privilégie le dialogue social et la négociation conventionnelle. Cette approche s'inspire de l'Accord National Interprofessionnel (ANI) du 12 octobre 2006 sur la diversité [ANI du 12 octobre 2006], qui a permis à des milliers d'entreprises de négocier des accords de diversité avec leurs partenaires sociaux.

Transposé au secteur médical, ce modèle consisterait à conditionner les aides publiques à l'installation (205 millions d'euros en 2023 selon la Cour des comptes) à la signature par les bénéficiaires d'un engagement de respecter l'article R4127-7 et de ne refuser aucun patient pour un motif discriminatoire. En cas de manquement constaté, le bénéficiaire serait tenu de rembourser l'intégralité de l'aide perçue, majorée de 10%.

Cette approche présente l'avantage de la progressivité (elle ne s'applique qu'aux nouveaux bénéficiaires) et du consensualisme (l'engagement est librement consenti). Elle soulève toutefois une objection : peut-on transposer un modèle conçu pour le salariat à une profession libérale structurée par la liberté d'installation ? Le MEDEF s'est d'ailleurs opposé à toute négociation conditionnant les aides publiques à des engagements contraignants.

VPerspectives : vers un modèle hybride combinant répression et incitation

La tension entre obligation absolue de non-discrimination et liberté d'exercice professionnel ne peut être résolue par une approche unique. L'analyse comparée révèle que les systèmes les plus efficaces combinent plusieurs leviers complémentaires.

Sur le plan normatif, le maintien d'une obligation juridique absolue est indispensable pour consacrer le caractère non négociable du droit d'accès aux soins. La décision du Conseil d'État du 27 février 2026 constitue à cet égard un rappel salutaire : l'article R4127-7 du Code de la santé publique s'impose à tous les médecins sans exception, et aucune justification économique ne peut légitimer sa violation.

Sur le plan économique, une compensation financière ciblée apparaît nécessaire pour neutraliser l'effet dissuasif du surcoût administratif. Plutôt qu'une majoration tarifaire uniforme, un dispositif de guichet unique pourrait prendre en charge l'ensemble des démarches administratives liées à l'AME, déchargeant les médecins de cette contrainte tout en garantissant un contrôle effectif des droits.

Sur le plan procédural, le renforcement des moyens de contrôle et de sanction est impératif. Les commissions de conciliation paritaires doivent être dotées de moyens humains et techniques suffisants pour traiter effectivement les plaintes. Les testings réalisés par les associations et le Défenseur des droits doivent être systématisés et leurs résultats transmis aux parquets pour poursuites.

Sur le plan conventionnel, la conditionnalité des aides publiques à des engagements de non-discrimination constitue un levier puissant de régulation. Avec 205 millions d'euros d'aides à l'installation en 2023, l'État dispose d'une capacité d'influence considérable qu'il n'exploite pas suffisamment.

Enfin, sur le plan européen, la France doit se mettre en conformité avec les standards de la CEDH en garantissant l'effectivité de l'obligation positive de protection de l'accès aux soins, particulièrement pour les mineurs. Les condamnations répétées de la France par la Cour de Strasbourg révèlent une défaillance systémique qu'une simple sanction disciplinaire ne saurait corriger.

Conclusion : un équilibre constitutionnel préservé mais une effectivité à construire

La décision du Conseil d'État du 27 février 2026 ne consacre pas une obligation absolue de non-discrimination incompatible avec la liberté d'exercice professionnel. Elle applique un équilibre constitutionnel établi de longue date, selon lequel les libertés économiques peuvent être limitées pour des motifs d'intérêt général, à condition que l'atteinte soit proportionnée.

Cet équilibre a été validé par le Conseil constitutionnel dès sa décision n°2011-157 QPC, qui a jugé l'article L1110-3 du Code de la santé publique conforme à la Constitution. L'atteinte à la liberté contractuelle est « limitée aux seules situations où le refus de soins est fondé sur un motif discriminatoire illégitime » et « justifiée par l'objectif de valeur constitutionnelle de protection de la santé et d'égalité devant la loi ».

Toutefois, si l'équilibre juridique est respecté, l'effectivité demeure compromise. Onze ans pour publier un décret d'application, 224 plaintes pour des milliers de refus discriminatoires documentés, aucune condamnation pénale significative : ces chiffres révèlent un droit largement symbolique.

La véritable question n'est donc pas de savoir si l'obligation de non-discrimination est compatible avec la liberté professionnelle – le Conseil constitutionnel a tranché en 2011 – mais de déterminer comment rendre cette obligation effective dans un contexte de crise structurelle du système de santé libéral. Les 8 155 enfants bénéficiaires de l'AME refusés chaque année ne peuvent se satisfaire d'une victoire juridique purement formelle. Ils exigent des réformes concrètes combinant répression ferme des comportements discriminatoires, incitations économiques ciblées, et transformation profonde de l'organisation du système de soins.

La décision du 27 février 2026 constitue un point de départ nécessaire, non un point d'arrivée. Elle rappelle solennellement que le droit d'accès aux soins n'est pas négociable. Reste à construire les moyens institutionnels, budgétaires et conventionnels de sa pleine effectivité.